IMPORTANT :
Pour demander un rendez-vous, veuillez remplir le formulaire qui suit. Un membre de notre personnel communiquera avec votre patient dans les trois (3) jours ouvrables pour confirmer la date et l'heure de votre rendez-vous.
Cette demande de rendez-vous en ligne est sécuritaire et confidentielle.
* Indique les champs obligatoires
*Votre nom (médecin référent)
*Votre numéro de licence
*Numéro de téléphone et courriel à votre bureau
*Expliquer brièvement la raison du rendez-vous(indiquée sur la recommandation)
*Spécialité médicale ou clinique concernée par votre rendez-vous Sélectionnez une spécialité Allergie / Immunologie Asthme Chirurgie générale Chirurgie plastique Dermatologie Dermatologie – Molluscum Diabète Endocrinologie Fissure palatine Gastroentérologie Gynécologie Maladies infectieuses Médecine de l’adolescence Médecine dentaire Médecine respiratoire Néphrologie Neurochirurgie Neurologie Ophtalmologie Orthopédie Otorhinolaryngologie (ORL) Pédiatrie générale (Centre de consultation pédiatrique) Rhumatologie Suivi Néonatal Urologie
Nom du médecin que vous recommandez à votre patient : Sélectionnez un médecin
S'agit-il de la première visite de votre patient à l'HME ? oui non
*S'agit-il de la première visite de votre patient à cette clinique ? oui non
*Nom de famille de l'enfant
*Prénom de l'enfant
*Date de naissance Format : AAAA/MM/JJ
*Âge
*Numéro de carte d'assurance maladie
*Date d'expiration de la carte d'assurance maladie Format : AAAA/MM
Numéro de dossier médical de l'HME (si vous le connaissez)(indiqué dans le coin supérieur droit de la carte rouge de l'HME)
Adresse (rue)
Ville
Province
Code postal
*No de téléphone à domicile
*Nom du parent ou tuteur
*Prénom du parent ou tuteur
*Lien avec le patient
*No de téléphone du contact pendant la journée Poste
*Autre no de téléphone du contact Poste
Courriel